Содержание
Когнитивно-поведенческая терапия считается одной из самых эффективных психотерапевтических практик и превосходит любой другой вид терапии по числу исследований, доказывающих ее эффективность. Какие состояния она лечит, какие методы использует и чем отличается от других направлений?
Тревожные состояния и депрессия, расстройства пищевого поведения и фобии, проблемы в паре и затруднения в общении — перечень вопросов, на которые берется ответить когнитивно-поведенческая терапия, необычайно широк и продолжает год от года расти. Значит ли это, что психология нашла универсальный «ключ от всех дверей», лекарство от всех болезней? Или достоинства этого вида терапии несколько преувеличены? Попробуем разобраться.
Важная инстанция между стимулом и реакцией
Вначале был бихевиоризм. Так называется, обобщенно говоря, наука о поведении (отсюда и второе название когнитивно-поведенческой терапии — когнитивно-бихевиоральная, или сокращенно КБТ). Первым знамя бихевиоризма поднял психолог Джон Уотсон (John Watson) в начале XX века. Сам Уотсон был американцем, а его теория — ответом на европейское увлечение фрейдовским психоанализом. И это вполне естественно. Зарождение психоанализа совпало с периодом пессимизма, декадентских настроений и ожиданий конца света. Что отразилось и в учении Фрейда, утверждавшего, что главные человеческие проблемы коренятся за пределами разума — в бессознательном, а потому совладать с ними чрезвычайно сложно. Американский же подход, напротив, предполагал некоторую упрощенность, здоровый практицизм и оптимизм. Джон Уотсон считал, что сосредоточиться нужно на поведении человека. На том, как мы реагируем на внешние раздражители. И — работать над улучшением этих самых реакций. Впрочем, такой упрощенный подход пользовался успехом не только в Америке. Одним из отцов бихевиоризма считается и русский физиолог Иван Петрович Павлов, получивший за свои исследования Нобелевскую премию и продолжавший изучать рефлексы вплоть до 1936 года.
Но вскоре стало понятно, что в своем стремлении к простоте бихевиоризм вместе с водой выплеснул и ребенка — по сути, низведя человека до совокупности механических реакций и вынеся за скобки психику как таковую. И научная мысль двинулась в обратном направлении. В 1950-1960 годы психологи Альберт Эллис (Albert Ellis) и Аарон Бек (Aaron Beck) «вернули психику на место», справедливо указав, что между внешним раздражителем и реакцией на него находится весьма важная инстанция — собственно, сам человек, который реагирует. Точнее — его сознание, и это принципиальный момент. Если психоанализ помещает истоки главных проблем в недоступное человеку бессознательное, то Бек и Эллис предположили, что речь идет о неверных «когнициях» -ошибках именно сознания. Найти которые пусть и нелегко, но существенно проще, чем проникнуть в потаенные темные глубины бессознательного. Работы Аарона Бека и Альберта Эллиса считаются сегодня фундаментом когнитивно-поведенческой терапии.
Ошибки сознания
Ошибки сознания могут быть разными. Один из простых примеров — склонность рассматривать любые события как имеющие отношение лично к вам. Допустим, начальник сегодня был хмур и поздоровался с вами сквозь зубы. «Он ненавидит меня и наверняка вот-вот уволит», — довольно типичная в этом случае реакция. Но совершенно не обязательно верная. Мы не принимаем во внимание массу обстоятельств, о которых можем просто не знать. А что, если у начальника болеет ребенок? Если он поссорился с женой? Или сам только что получил по первое число на встрече с акционерами? Впрочем, нельзя, конечно, исключать и того, что начальник и правда что-то имеет против вас. Но и в этом случае ходить, повторяя «Какой ужас, все пропало», — тоже ошибка сознания. Гораздо продуктивнее задаться вопросом, можете ли вы что-то изменить в ситуации и какими потенциальными преимуществами может обернуться расставание с нынешней работой. Это лишь один конкретный пример, но он вполне наглядно иллюстрирует «сферу действия» КБТ, которая не стремится понять мистерии, творившиеся за дверью спальни наших родителей, а помогает разобраться в конкретной ситуации. И этот подход оказался весьма эффективен: «Такой научной доказательной базой не располагает ни один вид психотерапии», — подчеркивает психотерапевт Яков Кочетков. Он имеет в виду исследование психолога Стефана Хофманна (Stefan G. Hofmann), подтверждающее эффективность методов КБТ. Это масштабный анализ 269 статей, каждая из которых, в свою очередь, содержит обзор сотен публикаций.
Издержки эффективности
«Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетах, и, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации», — отмечают психологи Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. И если говорить о страховой медицине, то практически во всех развитых странах для страховщиков психотерапевтическая помощь и когнитивно-поведенческая психотерапия — почти синонимы. Потому что в страховых компаниях умеют считать деньги. И три главных аргумента для них — научно доказанная эффективность, широкий спектр применения и сравнительно небольшая продолжительность курсов. С последним обстоятельством связана забавная история. Аарон Бек рассказывал, что, начав практиковать КБТ, едва не разорился. Традиционно психотерапия длилась долго, однако уже через несколько сеансов многие клиенты заявляли Аарону Беку, что их проблемы успешно решены, а потому они не видят смысла в дальнейшей работе. Заработки психотерапевта резко уменьшились.
Способ употребления
Продолжительность курса КБТ может быть различной. «Она используется как в краткосрочном варианте (15-20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1-2 года в случае личностных расстройств)», — указывают Алла Холмогорова и Наталья Гаранян. Но в среднем это значительно меньше, чем, например, курс классического психоанализа. Что может восприниматься не только как плюс, но и как минус. КБТ часто упрекают в поверхностной работе, уподобляя таблетке болеутоляющего, которая снимает симптомы, никак не воздействуя на причины недуга. «Современная когнитивная терапия начинает с работы с симптомами, — объясняет Яков Кочетков. — Но в КБТ большую роль играет и работа с глубинными убеждениями. Просто мы не считаем, что с ними нужно работать много лет. Обычный курс -15-20 встреч, а не две недели. И примерно половина курса – работа с симптомами, а половина – с причинами. К тому же работа с симптомами влияет и на глубинные убеждения».
Эта работа, кстати, включает в себя не только беседы с терапевтом, но и метод экспозиции. Он заключается в контролируемом воздействии на клиента тех самых факторов, которые служат источником проблем. Например, если человек испытывает страх высоты, то в ходе курса терапии ему не раз придется подняться на балкон высотного здания. Сначала – вместе с терапветом, а потом и самостоятельно, и каждый раз на более высокий этаж.
Другой миф, проистекает, видимо, из самого названия терапии: коль скоро она работает с сознанием, то терапевт – это рассудочный тренер, который не проявляет эмпатии и не способен разобраться в вопросах личных отношений. Это неверно. Когнитивная терапия пар, например, в Германии имеет статус государственной программы и демонстрирует высокую эффективность.
Границы применимости
«КБТ не универсальна, она не вытесняет и не заменяет другие методы психотерапии, — говорит Яков Кочетков. — Скорее, она успешно инкорпорирует находки других методов. Каждый раз строго проверяя их эффективность с помощью научных исследований». КБТ — это не одна, а множество терапий. И практически для каждого из расстройств сегодня есть свои методы КБТ. Например, когда стало ясно, что традиционные методы КБТ не помогают при расстройствах личности, был изобретен метод схемотерапии. «Сейчас КБТ успешно применяется в случае психозов и биполярных расстройств, — продолжает Яков Кочетков. — Есть находки, успешно позаимствованные из психодинамической терапии. А недавно в авторитетном журнале The Lancet вышла статья об использовании КБТ для пациентов с шизофренией, которые отказались от приема медикаментов. И даже в этом случае когнитивно-поведенческая терапия дает позитивные результаты».
Все это не значит, что КБТ окончательно утвердилась в качестве «психотерапии №1». У нее немало критиков. Однако если требуется быстрое облегчение в конкретной ситуации, то 9 из 10 экспертов в западных странах порекомендуют обращение к когнитивно-бихевиоральному психотерапевту.
Юрий Зубцов
